結核症 （Tuberculosis） 九州大学健康科学センター 山本和彦
結核症といえば、肺結核症で喀血する患者の姿が思い浮かびます。第二次大 戦以前は結核症の患者がたいへん多かったこと、若い人々が次々と結核症で命を失い、その悲劇が小説・演劇・映画にしばしば取り上げられたこと、戦後抗生物 質（ストマイ）が登場して、結核症が治る病気になったこと、衛生・生活環境の改善とともに結核症患者が減少したことは、よくご存知のことと思います。日本 の保健・衛生システムは、結核症対策を最も重要な課題の一つとして組織・運営されてきましたが、患者数の減少とともに結核症の重要性は薄れ、生活習慣病 （成人病）対策に重心がシフトしてきました。結核症という言葉をあまり聞かなくなり、周囲に患者が殆どいなくなった状況の中で、●結核症は過去の病気、● 簡単に治るので、大した病気ではない、との認識が広がってきました。
ところが目を世界に転ずると、結核症は過去の病気どころか、依然と して、最も人類を苦しめている病気の一つであることが分かります。アフリカや南アジアでは、HIV感 染の拡大とともに、エイズ患者に結核症が蔓延しています。また、抗結核薬の効かない多剤耐性結核菌が現れ、脅威となってきました。
日本では、第二次大戦後減少傾向にあった患者数が１９９７年に増加 に転じ、結核菌の集団感染がしばしば報告されるようになりました。近年、特に医療機関や福祉施設で病院内・施設内感染が頻繁に起るようになり、１９９９年 ７月２６日、厚生省は結核緊急事態宣言を出して、警鐘をならしました。ここでは、結核症の基礎知識と、結核症を巡る最近の話題と問題点を概説します。
結核菌
結核症は、マイコバクテリウム属に属する結核菌による、慢性の細菌 感染症です。結核菌は１８８２年、ロベルト・コッホによって発見されました。最も一般的な患部は肺ですが、肝臓、腎臓、消化器や髄膜など、全身の臓器を侵 すことがあります。マイコバクテリウム属には３０種以上の細菌が属していますが、大部分は自然界に遍在するもので、病原性は殆どありません。その中のヒト 型結核菌（Mycobacterium tuberculosis var. hominis）とウシ型結核菌（Mycobacterium tuberculosis var. bovis）が、ヒトに感染して結核症を起こします。ハンセン病を起こすライ菌（Mycobacterium leprae）も、マイコバクテリウム属に属します（Principles of Internal Medicine 1991: 637-645）。
結核菌は表面に免疫反応を引き起こす多数の抗原決定基を持ってお り、感染するとツベルクリン反応のような細胞性免疫反応を起こします。結核症では患部に特有の肉芽腫が形成されますが、これも免疫反応の一種と考えられて います。
感染経路
結核菌は主として、空気を介してヒトからヒトに感染します。結核症 では、肺結核症の患者が最も多いことは言うまでもありません。肺結核症ではよく咳や痰がでますが、排菌性の場合、痰の中に結核菌が含まれています。閉め きった空間は空気が乾いており、痰が乾燥しやすくなっています。痰が乾燥すると結核菌（飛沫核）が露出し、これが風でフワフワと空中に飛散します。エアコ ンやファンヒーターが稼働していると、結核菌がなかなか落下せず、フワフワと浮いた状態が長く続きます。このような場所に健常者が入って行くと、結核菌を 吸い込んで感染します。これが、結核菌の空気感染です（日本医事新報 1999; No. 3913: 1-14）。
結核菌は紫外線に弱い菌ですから、太陽光にあたれば無害になります （Principles of Internal Medicine 1991: 637-645）。従って、太陽光が降り注ぐ空間では、空気感染は起りにくくなり ます。また、室内の換気をよくして、結核菌を戸外に追い出せば、空気感染を予防することができます。戸外に出た結核菌は、太陽光の紫外線で感染力を失いま す。
ウシ型結核菌は、菌が入ったミルクを飲んで感染しますが、今ではウ シ型結核菌による結核症は殆どなくなりました。
結核菌の初感染
空中にフワフワ浮遊している結核菌（飛沫核）を吸い込んでも、自分 では吸い込んだかどうか分かりません。空気感染した結核菌は、まず肺に小さな初感染病巣を作ります。この病巣は、肺上葉の尖端部と下葉の上部に起こりやす い傾向があります。次いで、結核菌は初感染病巣からリンパ節に広がり、肺門のリンパ節が腫大します。やがて結核菌は血中に出て、あちこちの臓器に着床しま す。
生体防御反応の第一段階として、マクロファージが結核菌を貪食し、 その情報をリンパ球に伝えます。次いで、マクロファージの情報・刺激によってリンパ球が活性化され、感染後２－８週間で細胞性免疫反応が惹起されます。リ ンパ球・単球が初感染病巣に集まり、肉芽腫が形成されて、病巣が治癒します。また同時に、血流に乗って広がった結核菌も免疫反応によって消滅します。この ようにして、初感染者の約９５％が自然治癒します（Principles of Internal Medicine 1991: 637-645）。
一方、マクロファージに取り込まれた結核菌はなかなか死なず、何年 もの間休眠状態で、初感染病巣に潜んでいます。初感染結核症が自然治癒しても、結核菌は体内に残っているわけです。このためエイズで免疫不全になったり、 高齢になって免疫機能が低下したりすると、結核症が再燃することがあります（Principles of Internal Medicine 1991: 637-645）。
アメリカでは従来、結核症の９０％が初感染病巣の再燃によると考え られていましたが、結核菌のDNAを用いた研究で、半数近くの結核症が他者か らの結核菌感染によって起こることが明らかになりました（New Engl J Med 1999; 340: 367-373）。
一般に初感染結核症の予後は、感染する年齢によって異なります。結 核菌が１歳未満の乳児に初感染すると、結核性髄膜炎や播種性結核症が起こりやすく、１－２歳から思春期に初感染すると大部分が自然治癒します。また、成人 になって初感染すると、感染後３年間は結核症を発病しやすくなります（Principles of Internal Medicine 1991: 637-645）。
肺結核症の経過
初感染病巣が治癒しない場合、結核病巣が次第に成長します。咳や痰 がでるようになり、微熱・倦怠感・寝汗などの全身症状が現れます。やがて病巣の中心部が壊死し、乾酪化（チーズ状になること）します。また、主病巣の周り にサテライト病巣ができます。この時期になると、X線フィルムで病巣を見るこ とができます。やがて乾酪巣が気管支に崩落し、その後に空洞が形成されます。気管支を通じて肺の他の部位に結核菌が広がり、新たな病巣を形成します。空洞 内の血管が破れて喀血したり、空洞が胸膜内に破れて胸水が溜まったりします。結核症の治療をしない場合、平均２年の経過で、約６０％の患者が死亡します（Principles of Internal Medicine 1991: 637-645）。初感染病巣が一旦治癒し、後に肺結核症を再発した場合も、これ と同じような経過をたどります。
肺外性結核症
結核症は肺だけでなく、全身の諸臓器を侵す病気です。結核症が頸部 のリンパ節に起これば頸部リンパ節結核症、腎臓であれば腎結核症、脊椎であれば脊椎カリエス、腸であれば腸結核症の病名がつきます。多くの場合、肺結核症 を伴ないます。また、全身の多数の臓器がやられると、播種性結核症（粟粒結核症）と呼ばれます。エイズ患者が結核症になると、半数近くは肺に病変がなく、 肺外性に結核性リンパ節腫脹や播種性結核症を起こします。
ツベルクリン反応
ツベルクリン反応（ツ反）は、ツベルクリン溶液（PPD）を前腕に0.1 ml皮内注射し、２日後に皮膚の発赤の状態を調べる検査です。PPD（purified protein derivative）は、結核菌を変成させた溶液で、細胞性免疫反応を起こすタンパク質抗原を含んでいます。ツ反は、結 核菌に対して生体の免疫感受性があるか否か（つまり、結核菌が感染したか否か）を見る検査です。通常生体は、結核菌が感染して２－８週後に感受性を示すよ うになりますので、感染して８週程度経過しないと、ツ反をしても意味がありません。ツ反が陰性（発赤がないか、10mm未満）の場合、結核菌感染はないと判断されます。日本人学生の大部分は、小学生 の頃にツベルクリン反応の検査を受けています。
ツ反陽性は、結核菌感染を示唆しますが、結核症があることを示すも のではありません。しかし、ツ反で二重発赤・水疱・硬結がある場合、結核症予防のため、抗結核薬を投与します。また粟粒結核症、HIV感染者の結核症、サルコイドーシスなどを合併した結核症は、ツ反が陰性になること があります。ツ反が陰性の結核症は肉芽腫形成が弱く、ツ反陽性の結核症に比べて予後が悪いようです（Principles of Internal Medicine 1991: 637-645）。
PPDは ブースター効果があり、１回目のツ反で陰性の人に、７－１０日たってもう一回ツ反をすると、陽性になることがあります。しかし、このブースター効果は１回 限りで、ツ反を繰り返しやっても、発赤はこれ以上大きくなりません（日本医事新報1999; No. 3913: 1-14）。
BCG
ウシ型結核菌を弱毒化したBCG（bacillus Calmette-Guerin）は、ワクチンの一種です。BCGを ヒトに接種すると、結核菌に対する免疫力がつきます。BCGは、乳幼児の播種 性結核症予防に効果のあることが分かっていますが、結核菌未感染の小児・成人の感染予防に有効か否かは明らかではありません。小学校時代にツ反を受け、陰 性と判定されてBCGを接種された人は少なくないと思います。BCGを接種すると、ツ反が陽性になります。BCG株の種類によって効果が異なり、時間がたつにつれてツ反に対するBCGの効果は減弱します（Principles of Internal Medicine 1991: 637-645）。
疫学
世界：１９９７年の１年間に、世界で７９６万人が結 核症になり、そのうちの３５２万人が排菌性肺結核症と推定されています。また、世界の結核症患者の総計は１６２０万人に上り、７１０万人が結核菌を排出し ています。世界の結核症患者の死亡率は２３％で、１年間に１８７万人が死亡します。結核症患者のうち、６４万人（８％）がHIV感染者です（JAMA 1999; 282: 677-686）。
人口１０万人あたりの年間患者発生数（罹患率）は、ボツワナ・ナミ ビア・ザンビア・ジンバブエなどで４００人に達しています。アメリカやカナダは１０人以下、西ヨーロッパ諸国は２５人以下ですが、ロシアやルーマニアで ７０人以上、ボリビアやペルーでは２５０人以上と、国や地域によって罹患率に大きな差があります（JAMA 1999; 282: 677-686）。
日本：１９９７年の日本の罹患率は３４で、欧米より ２－３倍高くなっています。特に、２０歳代の２０に対し、中高年者はその２－５倍の罹患率があり、中高年者の結核症が問題となっています。患者の７４％が ５０歳以上で、排菌性の肺結核症も中高年者に多いようです。HIV陽性の結核 症患者は６０人程度で、HIV感染者の１％以下です（内科学会生涯教育講演会B 1999）。
エイズと結核
アメリカでは、HIV感染者の約６－９千人が毎年結核症を発病すると推定されており、結核症はエイズの 日和見感染症として重要な位置を占めます（Ann Intern Med 1997; 126: 123-132）。HIV感 染者は免疫不全のため、結核菌の初感染・治癒した初感染病巣の再発・結核菌の再感染によって、容易に結核症を発病します。HIV感染者は結核菌が感染しても、しばしばツ反が陰性になり、免疫不全が進むにつれて 菌が血中に出やすく、肺外性結核症が増加します。エイズ患者では、肺に病変がなくても、CTス キャンや超音波検査で腹部に結核性リンパ節腫脹が見つかることがたびたびあります（New Engl J Med 1999; 340: 367-373）。
結核症を合併したHIV感染者に抗結核薬を投与すると、患者の３６％で一時的に臨床症状が悪化します。抗 結核薬と抗HIV薬で患者の全身状態が改善し、免疫不全状態が緩和されるとと もに、結核菌に対する免疫反応が起こって発熱やリンパ節腫脹、肺浸潤影の増悪が起こると考えられています。治療を続けていると、１０－４０日でこの状態は 自然に改善します（New Engl J Med 1999; 340: 367-373）。
多剤耐性結核菌
多剤耐性結核菌とは、少なくともリファンピシン（Rifampicin）とイソニアジド（Isoniazid）の２剤に耐性を示す菌です（New Engl J Med 1999; 338: 1689-1690）。リファンピシンとイソニアジドは抗結核薬の中心的薬剤ですから、これ に耐性があると結核症の治療が困難になります。
ニューヨークやマイアミで１９９０年代初めから、病院内感染の多剤 耐性結核菌による結核症が増え、大きな問題となっています。多剤耐性結核菌に感染した患者の多くは、HIV感染者です。HIV感 染者に多剤耐性結核菌が感染すると予後不良で、死亡率は８０％に達します。多剤耐性結核菌は、結核症患者が中途で治療を中止した時によく出ます（New Engl J Med 1999; 340: 367-373）。病院や福祉施設など人が集団生活をする場に、何度も治療した結核症患者が いると、多剤耐性結核菌の感染が起こりやすくなります。
世界の結核症のうち、多剤耐性結核菌によるものは４.３％ですが、地域によって大きな差があります。例えばエストニア、ラトビアでは、新規 の患者の１０.２%、 １４.４％が多剤耐性結核菌によるものです。ラトビアでは、治癒した結核症が 再燃した患者の５４.４％から、多剤耐性結核菌が出ています（JAMA 1999; 281: 2138-2140）。
DOT
結核菌が空気感染で簡単に広がること、治療に失敗すると多剤耐性結 核菌が生じやすいことから、患者を見つけた時に、治るまで治療をして、結核菌の感染を防止し、多剤耐性結核菌を出さないようにすることが重要であると認識 されるようになりました。結核症は、栄養不良者や衛生環境のよくない場所に住む人に多発する傾向があります。このため、アメリカではホームレスやアルコー ル・薬物中毒者の結核症患者が多く、いかにして治るまで彼らに治療を受けさせるかということに頭を痛めてきました（New Engl J Med 1999; 340: 385-386）。
患者が治療プロセスからドロップアウトするのを防ぐ方法として、 １９７０年代後半からバルティモアなどでDOT（directly observed treatment）が行われるようになりました。clinic-based DOTでは、病院に入院している患者に、看護婦の目の前で抗結核薬を毎日飲ませ、投薬を確認します。またcommunity-based DOTでは、患者にコミュニティの一定の場所（クリニックや保健所など）に毎日来てもらい、無料の食事サービスなどを提供したあと、スタッ フの目の前で抗結核薬を飲ませます。このようにしてバルティモアでは、１９８１年に３５.４ あった罹患率が１９９６年には１４.９に低下しました。また多剤耐性結核菌は １％以下に抑えられています。アメリカでは、HIV感染者の増加とともに、 １９８５年から新規の結核症患者が増勢に転じました。しかしDOTを押し進め た結果、結核症の広がりを抑えることに成功し、１９９３年から患者が再び減少しはじめています（JAMA 1999; 280: 1679-1684）。手間はかかりますが、DOTは 結核症の治療、感染予防に極めて有効な手段です。なお、比較的短期間（６ヶ月）で治療を終了するDOTをDOTS（directly observed treatment, short course）といいます。
ニューヨークでは、結核症の診断・治療を受けようとしない人に、強 制的措置をとることがあります。１９９３－９５年の２年間に、約８０００人の患者が治療を受けましたが、３０４人（約４％）の患者に一定の強制的措置がと られました。そのうち１３９人の患者が強制入院となり、１５０人がDOTSに 加わるように命じられました（New Engl J Med 1999; 340: 359-366）。
感染予防
一般家庭で結核菌の感染を予防するには、●室内の換気を行って結核 菌を戸外に出すこと、●太陽光を室内に入れて紫外線で結核菌を無毒化すること、●日頃から栄養を十分にとり、体力をつけておくこと、●咳が長く続く場合 は、胸部Ｘ線検査を受けることなどです。社会全体の対策として、結核症患者を早期に見つけて確実に治療すること、病院・福祉施設・学校での集団感染を防ぐ ことが大切です。
おわりに
結核症は、長い間人類を苦しめてきました。特に近代になって人口が 増え、人々の接触の機会が増えるとともに、爆発的な広がりを示しました。戦後、抗結核薬が登場し、結核症が治る病気となって警戒心が薄れました。しかし、 エイズ患者の急増に伴って結核症患者が増え、多剤耐性結核菌の広がりとともに、結核症は新たな脅威となっています。結核症の広がりを抑えるため、保健・衛 生システムとコミュニティの連携が求められています。