尿細管性アシドーシス (RTA)

尿細管性アシドーシス (RTA)

執筆者: James I. McMillan, MD

尿細管性アシドーシス(RTA)は,腎臓における水素イオンの排泄障害(1型),HCO3の再吸収障害(2型),またはアルドステロンの産生もしくは反応の異常(4型)によってアシドーシスと電解質異常が生じる病態である。(3型は極めてまれであるため,ここでは考察しない。)無症状の場合もあれば,電解質異常の症候を呈する場合や,慢性腎臓病に進行する場合もある。診断は,誘発試験に反応した尿pHおよび電解質の特徴的な変化に基づく。治療はpHおよび電解質平衡異常の是正で,アルカリ化剤,電解質,まれに薬剤を用いる。

 

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高カリウム血症の基礎知識

高カリウム血症の基礎知識

高カリウム血症とは?

  • 血中のミネラルの一つであるカリウムの濃度が高くなった状態
    • 突然の心停止などにつながり得る危険な状態である
  • カリウムの主な役割
    • 細胞内の浸透圧の調整
    • 筋肉の収縮
    • 神経の働きを保つ
  • 食事から多くのカリウムを摂取しても、通常は腎臓の働きによって尿にカリウムが排泄される
    • 腎臓の働きが低下するとカリウムが溜まり、高カリウム血症になりやすくなる
    • 腎臓が正常なら、食事の偏りが原因で高カリウム血症になることはない
  • 薬の副作用も原因のひとつ
  • 血中のカリウム濃度が高くなってしまう原因
    • カリウムの排出機能の低下
      腎不全
      ・薬剤
    • 副腎の病気による、アルドステロンの分泌低下
      アジソン病など
    • 偽性低アルドステロン症
    • 尿細管アシドーシス
      糖尿病
      全身性エリテマトーデスSLE
      シェーグレン症候群
      ・移植腎
      ・間質性腎障害
    • 細胞内から血液中へのカリウムの移動
      ・高浸透圧血症
      高血糖
      ・アシドーシス
      ・飢餓(インスリン不足)
      ・溶血、内出血、横紋筋融解症クラッシュ症候群などの細胞破壊
    • カリウムを大量に含む薬剤:カリウム製剤(商品名アスパラ、アスパラカリウム)など
    • 高カロリー輸液、経管栄養
    • 保存赤血球
  • 高カリウム血症の原因になる薬剤
    • NSAIDs:ロキソプロフェン(商品名ロキソニン)、ジクロフェナク(商品名ボルタレン)など
    • ACE阻害薬:テモカプリル(商品名エースコール)、イミダプリル(商品名タナトリル)、エナラプリル(商品名レニベース)など
    • ARB(アンジオテンシンII受容体拮抗薬):ロサルタン(商品名ニューロタン)、カンデサルタン(商品名ブロプレス)、テルミサルタン(商品名ミカルディス)、オルメサルタン(商品名オルメテック)、イルベサルタン(商品名アバプロ、イルベタン)、アジルサルタン(商品名アジルバ)など
    • 免疫抑制薬:シクロスポリン(商品名ネオーラル、サンディミュン)、タクロリムス(商品名プログラフ)など
    • 抗菌薬:ST合剤(商品名バクタ)、ペンタミジン(商品名ベナンバックス)など
    • タンパク質分解酵素阻害薬:ナファモスタット(商品名フサン)
    • 抗アルドステロン薬:スピロノラクトン(商品名アルダクトン)、エプレレノン(商品名セララ)など
    • カリウム保持性利尿薬:トリアムテレン(商品名トリテレン)、アミロライドなど
    • ヘパリン
    • ペニシリンG
    • β遮断薬、ジギタリス、アミノ酸製剤、サクシニルコリン
  • 慢性腎臓病や糖尿病腎症の治療に使われる降圧薬のレニン・アンジオテンシン系阻害薬(ACE阻害薬、ARB)は高カリウム血症の原因になりうる
  • 採血の失敗(溶血)で検査上高カリウム血症のように見える場合がある

 

症状

  • 主な症状
    • 筋力の低下(脱力感)
    • 不整脈
    • 吐き気、嘔吐
    • しびれ、感覚障害 など

 

検査・診断

  • 血液検査
    • 腎機能や血液中のカリウム濃度を調べる
  • 心電図
    • カリウムによる心臓への影響を確認する
  • 心電図にはカリウム濃度に応じて特徴ある波形が現れる
    • K>5.5mEq/lでQT短縮、幅が狭く左右対称なT波増高(テント状T波)
    • K>6.5mEq/lで接合部調律、ST上昇、P波消失
    • K>7.0mEq/lでQRS幅拡大、PR間隔延長(徐脈)、正弦波(サインカーブ)、洞停止、心室細動
    • II、III、V2誘導でよく特徴が現れる
  • 高カリウム血症による不整脈の種類
    • 心室細動
    • 洞停止
    • 右脚ブロック
    • 左脚ブロック
    • 2枝ブロック
    • 心室細動は心停止に至り、突然死の原因となりやすい

 

治療

  • 治療の目的
    • 血液中のカリウム濃度を低下させる
    • 不整脈の出現を予防する
  • 薬物療法
    • 補液、輸液
    • 陽イオン交換樹脂製剤:カリウムの体内への吸収を抑える
      ・ポリスチレンスルホン酸カルシウム(商品名カリメート)、ポリスチレンスルホン酸ナトリウム(商品名ケイキサレート)など
    • 利尿薬:カリウムの尿中への排泄を促進する
    • 重炭酸ナトリウム(重曹):血液中のカリウムを血液の外へ移動させて、一時的にカリウムの濃度を低下させる
    • ブドウ糖インスリンの併用(グルコース・インスリン療法):血液中のカリウムを細胞内へ移動させて、一時的にカリウムの濃度を低下させる
    • β2アゴニスト:カリウムの細胞内への移動を促す
    • カルシウム製剤:カリウムの心臓に対する影響を出にくくする
    • 鉱質コルチコイド製剤(商品名:フロリネフ):カリウムの尿中への排泄を促進する
  • 血液透析(緊急性の高い場合)
    • 薬物療法のみで早期改善が見込めない場合や、心臓への影響のため直ちに薬物療法以外の治療が必要な場合には、血液透析を行う
    • 血管に太めの管(カテーテル)を入れて、血液中のカリウムを直接洗い流す
  • 食事療法
    • 急な対応が不要な場合には、カリウムを多く含む食品を制限する
      ・海藻類(昆布、ひじき、わかめ、海苔)、キノコ(マイタケ、シイタケ、きくらげ)、豆類(大豆、インゲンマメ、小豆)、バナナ、牛乳、杏子、鮭など
    • カリウム摂取量は1日あたり1500mg以下を目安とする
    • 慢性腎臓病による場合ではタンパク質制限、塩分制限が同時に必要になる
    • 糖尿病腎症による場合はさらに複雑になる

 

高カリウム血症に関連する治療薬

陽イオン交換樹脂製剤(血清カリウム抑制剤)

  • 腸管内で薬剤のもつ陽イオンをカリウムイオンと交換しカリウムイオンを排泄させて血液中のカリウム値を下げる薬
    • 慢性腎不全では腎機能低下により血液中のカリウム値が高くなりやすくなる
    • 血液中のカリウム値が高いままだと高カリウム血症がおこりやすくなる
    • 本剤は腸管内でカリウムイオンを本剤のもつ陽イオンと交換し、体外へ排泄させる樹脂製剤
陽イオン交換樹脂製剤(血清カリウム抑制剤)についてもっと詳しく≫

 

カルシウム製剤

  • 体内にカルシウムを補充し、骨粗しょう症、高リン血症、消化器症状などを改善する薬
    • カルシウムは体内で骨を強くする作用、リンを体外へ排泄する作用、胃酸に対する制酸作用などをあらわす
    • 本剤はカルシウムを含有する製剤で、製剤毎の特徴などによって色々な疾患・症状に使用する
  • 本剤は主に有機酸系カルシウム製剤と無機系カルシウム製剤に分かれる
カルシウム製剤についてもっと詳しく≫

 

インスリン製剤

  • インスリンを体内に投与することで、血糖値を下げ糖尿病による合併症を防ぐ薬
    • 糖尿病は血糖値が高い状態で、この状態が続くと様々な合併症を引き起こす
    • インスリンは血糖を下げるホルモン
  • インスリン製剤はインスリンアナログ製剤とヒトインスリン製剤に分かれる
  • インスリン製剤は作用発現時間や作用持続時間などにより以下の種類に分かれる
    • 超速効型:作用発現時間が10〜20分、作用持続時間は3〜5時間で「食直前に投与」
    • 速効型:作用発現時間は30分〜1時間、作用持続時間は5〜8時間で「食前30分に投与」
    • 持効型:作用持続時間は約24時間又はそれ以上で、継続使用時に明らかなピークが見られないため、中間型に比べてよりスムーズに基礎分泌を補いやすいメリットが考えられる
    • 中間型:作用発現時間は30分〜3時間、作用持続時間は18〜24時間(同じ中間型でも製剤によっては作用持続時間に開きがある場合もある)
    • 混合型:超速効型又は速効型に、一定量の添加物を加えたり中間型を組み合わせた製剤(超速効型又は速効型の配合割合が複数存在する)
インスリン製剤についてもっと詳しく≫

 

高カリウム血症の経過と病院探しのポイント

この病気かなと感じている方

高カリウム血症では、胸の動悸や吐き気といった症状が出現します。通常高カリウム血症になる原因として腎不全横紋筋融解症など何らかの別の病気がありますので、高カリウム血症だけが突然起きるという心配はありません。

高カリウム血症の診断そのものは、血液検査が行える医療機関であればどこでも可能です。しかし、実際に高カリウム血症と診断されたときの治療まで考えると、総合病院の救急科、もしくは内科の受診が望ましいでしょう。また、高カリウム血症によって不整脈が出ることがあるため、心電図の検査も合わせて行われます。

高カリウム血症は、血液検査の結果で診断します。カリウムの血中濃度は通常3.5-5.0mEq/l程度ですが、この範囲を越えて更に6-7mEq/l以上になると症状が出始めます。自己診断は難しい病気ですので、何らかの理由で高カリウム血症が心配な方は、まず病院を受診して血液検査を受けることをお勧めします。

 

この病気でお困りの方

高カリウム血症の治療には、様々な点滴や吸入薬があります。高カリウム血症が悪化すると突然死の原因になり得ますので、重症の場合には緊急の治療が必要です。

このような治療を行うのは、救急科、または内科全般が専門の診療科です。どちらかと言えば重症の場合は救急科、そうでない場合は内科が担当することになります。突然の高カリウム血症ではなく、週単位や月単位で軽度の高カリウム血症が持続しているような場合には、内科で対応することになるでしょう。高カリウム血症が起きている原因が何かしらあるはずですから、高カリウム血症の治療というよりも、その原因の治療が重要となります。

高カリウム血症の原因として多いのは腎臓の異常で、その場合は腎臓専門医が診療を行います。重症であれば、血液透析といって献血のように体外に一度血液を取り出して、そこから余分なカリウムだけをフィルターで除去し、残りの血液を体内に戻すといった処置を行います。このような特別な治療が必要になる可能性を考えると、数日間で生じたような急激な高カリウム血症の場合にはクリニックではなく地域の中核病院での治療が必要です。

危機一髪 透析を回避できました。


http://blog.livedoor.jp/ohtani_kanpou/archives/52066066.html より

男性 69歳 兵庫県

2013年8月23日
漢方薬服用14日目に
兵庫県の男性69才の方から緊急のお電話
今日 から 透析を勧められています
その前に木室ミヱ子 先生に相談したい
たまたま
薬局より 漢方薬服用後確認のお葉書が届いた

2013年8月9日奥様同伴でご来局
体質改善漢方薬60日分ご購入されました
1日に2日分服用です。

漢方薬を服用して
8月22日の検査で
クレアチニン値 8.8が→6に
尿素窒素値90が:  →60に下がりました
しかし 今医師が緊急に透析をしましょう
と言われる

原因はカリウムが6.6になり緊急を要する
いつ 死んでもおかしくない数値の為
土曜日 日曜日医師の休日の日が心配
だから 1回だけ透析してカリウムを下げましょうと言われている。

※透析を一度しますと透析を中止する事は是までにあり得無い事です ※

◆カリウムの高い値は何故悪い?◆

血液中に溜まると”高カリウム血症”(5.5mEq/L以上を高カリウム血症という)
となって心臓を止めてしまう危険性があります。

●1日の所要量は1~2gとされている
●望ましい摂取量は3500mg
●カリウムを多く含む食品
納豆、牛乳、サツマイモ、トマト、バナナ、柿、ホウレン草、コーヒー
●”高カリウム血症”の現れ方
悪心(おしん)嘔吐などの胃腸症状、しびれ感、知覚過敏、脱力感などの
筋肉・神経症状・不整脈などが主な症状です
●危険な数値
7~8mEq/Lを超えると危険な不整脈が現れ、心停止の危険性を生じます。

【 この方はカリウム値を下げる薬】
透析する前に
先ず カリウムを下げる薬を服用してカリウム値を落とす事の方が大事と伝え
透析を回避するよう伝えました

病院の 理事長に談判の結果 透析は回避できました。

透析を勧められた当日の夕方
8月23日
夕方の検査でカリウム値が5.6に下がっていた。

【ご来局時に服用されていた病院薬】
クレストール ;コレステロール低下薬
クレメジン :尿毒素吸着剤
オルメテックス:血圧降下剤
ダイアート :血圧降下剤
アムロジンOD:血圧降下剤
パリエット;胃酸の分泌を抑える
バイアスピリン;抗血栓薬
レンドルミン:睡眠薬
ガスモチン;慢性胃炎

ご来局時上記のお薬を服用されていましたが
漢方薬服用で中断されたそうです。
結果
漢方薬服用とかねて病院薬を中断されたことで
尿素窒素値とクレアチニン値が急激に下がったと
考えられます。

カリウム値が6.6に上昇時の症状として
少し心臓が違和感あり 吐き気あり しびれ少し
しかしこの症状は慢性的に普段からもっている症状です。

薬剤師の北野先生と私(木室ミヱ子)の判断です。
2013年8月9日に初ご来局
奥様同伴で南淡路島よりご来局
60日分ご購入
透析を回避できる安全地帯に数値が落ちるまで
1日6包み(2日分)を服用したいとの事でした
【ご来局時の症状】
●2013年8月3日クレアチニン値8.8 尿素窒素値95
e-GFR5.3 カリウム5.7
●内シャント手術 透析準備段階)
●2013年2月白内障手術変化無し
●3年前心臓バイパス手術(1本は100%血管が詰まる 2本目95%3本目75%)
●脇下が汗で痒い時あり
●足がつる(1~2か月に1~2回)
●胃腸は丈夫(病院薬で胃腸機能低下 吐き気 食欲不振)
●6年前より入眠剤服用
●皮膚強い

ohtani_kanpou at 11:08│Comments

腎不全で低ナトリウム、高カリウム血症が起こるのはなぜですか?

 

 

腎不全で低ナトリウム、高カリウム血症が起こるのはなぜですか?
高カリウムが腎不全による排泄障害によるのは分かります。
でもナトリウムも排泄障害によって高値にならないんですか?

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